Постановка периферического катетера ⇐ Дискуссионный клуб

[anestezistca]

Хочу спросить мнение коллег по поводу постановки периферического венозного катетера: кто должен решать вопрос по поводу его постановки м/с или врач?
Почему возник вопрос..... Больного переводят из отделения хирургии в реанимацию, хирурги с пеной у рта доказывают реаниматологу, то больного лечили несколько дней, капали ему по 2 литра, но ничего не помогает, хотя особых показаний для перевода в реанимацию нет. При поступлении пациента в реанимацию отмечено отсутствие венозного доступа. Реаниматолог начинает возмущаться отсутствием ПВК. Мы с заведующим считаем, что вина м/с хирургии, что они не захотели поставить ПВК, так как то входит в сестринский процесс, а главная м/с считает, что м/с не причем.

[Romashka]

Нынешняя практика рутинно не брить

Насчет риска контаминации понятно, а вот

не клизмить

почему?

пока не будет чёткой организации работы с ПВК

А какая должна быть организация? Врач пишет в и/б в/в назначения, сестра ставит пвки понеслось...

Представляю себе ежедневную возню с ПВК у каждого из этих больных.

Расскажите, пожалуйста, какой именно Вы ее себе представляете? Я, например, представляю возню с 2-3 кратным пунктированием вен (если, скажем, метрогил с ципорфлоксацином назначены) или лежание в теченеи 4-6 часов под капельницей с вазапростаном с иголкой в вене... В чем возня-о? подошел, физаком промыл, систему подсоединил, если надо, на барабанчике скорость выставил и иди гуляй дальше.

и он же определяет способ введения препарата.

в/м или в/в - да, врач, но если врач написал в/в, то что мешает сестре поставить ПВК?

Но есть и те, кто по возможности назначает таблетированные препараты

Чем тогда обусловлена необходимость госпитализации? Таблетки вполне можно пить и дома...

И при плановых тоже. Нет, не обделываются.

Но ведь помимо расстерилизациии стола есть и еще ряд причин для качественной предоперационной клизменной подготовки, как то: 1) при наркозе увеличивается проницаемость и всасываемость, следовательно - повышается риск интоксикации организма; 2) при некачественной клизменной подготовке, если у пациента во время операции из кишечника выделяется жидкость и ион лежит на мокром, то это может вызвать ожоги при электрокоагуляции, например. 3) Отнюдь не у всех после миорелаксантов быстро и качественно восстанавливается перистальтика, а если кишечник и до этого забит по самое не хочу, то это вообще не айс; 4) необходимость постановки ректальных датчиков температуры при операциях.

[Sockeye]

Но ведь помимо расстерилизациии стола есть и еще ряд причин для качественной предоперационной клизменной подготовки, как то: 1) при наркозе увеличивается проницаемость и всасываемость, следовательно - повышается риск интоксикации организма; 2) при некачественной клизменной подготовке, если у пациента во время операции из кишечника выделяется жидкость и ион лежит на мокром, то это может вызвать ожоги при электрокоагуляции, например. 3) Отнюдь не у всех после миорелаксантов быстро и качественно восстанавливается перистальтика, а если кишечник и до этого забит по самое не хочу, то это вообще не айс; 4) необходимость постановки ректальных датчиков температуры при операциях.

С тем что я понимаю о чем ты говоришь и могу попататься высосать из пальза объяснения почем так, а не этак, я не знаю доскональных ответов на все эти нюансы. Но очевидно ни одна их этих причин не является проблемой.

Еще в 94 году мое тогда хирургическое отделение делало исследование где половину больных готовили к коллектомиям по традиции с тремя днями легкой еды и канистрой Голайтли за день до того, а вторую половину неготовили вообще никак, только не кушать с полночи.

И результаты показали со всей очевидностью что оказывается организму параллельно, готовят его или нет.

Опять же, практика варьирутеся от места к месту и я уверен что тут и там можно встретить различия. Но результата это не меняет.

Ну и если поискать, пишут что клизмы ухудшают шансы успешного послеоперационного периода для любых операций и не повышают шансов при кишечно-полостных.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9696975

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901677

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15932549


Мильон исследований подтверждающих этот тезис.

[Сергей Л.]

А какая должна быть организация? Врач пишет в и/б в/в назначения, сестра ставит пвки понеслось...

Обязательно следует где-то указывать дату постановки ПВК, чтобы не проморгать момент его замены. Даты внеплановой замены и удаления ПВК тоже должны фиксироваться. Все сестры отделения должны знать, как и где фиксировать эти события, и отслеживать эти даты для каждого больного с ПВК. Вот это всё должно быть организовано.

Расскажите, пожалуйста, какой именно Вы ее себе представляете?

Есть, к примеру, 60 больных после вскрытия гнойников на лице или во рту. Очевидно, что им показана антибактериальная терапия. Если врач всем повально напишет в/в метрогил или клафоран 2-3 раза в день, нужно будет ставить ПВК всем поступающим и следить за имеющимися у остальных.

Чем тогда обусловлена необходимость госпитализации? Таблетки вполне можно пить и дома...

Необходимостью оперативного лечения и контроля за его ходом в условиях стационара. Иногда флегмоны лица приходится довскрывать.

[anestezistca]

Для этого существует протокол постановки ПВК и ухода. В методичке,изданной Ассоциацией м\с имеется образец.

[Sockeye]

Обязательно следует где-то указывать дату постановки ПВК, чтобы не проморгать момент его замены. Даты внеплановой замены и удаления ПВК тоже должны фиксироваться.

На эту тему кстати очень много изменений случилось в последние несколько лет.

Практика меняется от религиозного соблюдения режима длительности катетера в вене и регулярной смены его в сторону того что если все работает, хорошо выглядит и нет симптомов проблем то пусть и стоит где есть скока надо.

Причем это не маргинальные идеи, а теперь официальная позиция больницы.

[Romashka]

если все работает, хорошо выглядит и нет симптомов проблем то пусть и стоит где есть скока надо.

У нас, например, так оно и есть. Пока катер функционирует, он стоит. В противном случае (катетер не функционирует, пациент жалуется на болезненность или припухлость) он заменяется. Ни дата постановки первичного ПВК, ни дата замены, ни дата смены загрязненных повязок НИГДЕ не фиксируется. Зачем? Еще у нас принято ставить идущим на операцию пациентам ПВК с вечера, так как с утра организм уже более обезвожен, вены частично спадаются, время операции может быть перенесено на более раннее, могут быть какие-то экстренные мероприятия в отделении, требующие времени и пр. причины... С утра мы только объем вешаем и пациент ждет своей операции.
Теперь по поводу клизм. Трех дней легкой диеты у нас нет. Но с полуночи для все обязателен полный отказ от еды и питья. Клизма тоже обязательна. Да, мы перестраховываемся, так как, подавая человека в оперблок, мы не знаем, чем все закончится. Даже ели планируется малая операция, все может закончится интубацией, наркозом, изменением протокола операции и тремя сутками реанимации после. Такие случаи, к сожалению, уже были и последствия от них были куда более печальные, нежели последствия от лишней очистительной клизмы.

клизмы ухудшают шансы успешного послеоперационного периода для любых операций

Можно с этого момента хотя бы кратенько, но по-русски? В чем именно ухудшают?

[Сергей Л.]

в сторону того что если все работает, хорошо выглядит и нет симптомов проблем то пусть и стоит где есть скока надо.

Вообще, спорный момент. Что лучше - делать замену, когда уже плохо, или не дожидаясь, пока это станет выглядеть плохо? Применительно к ЦВК, ответ понятен. А возможна ли какая-то ли опасность для больного от ПВК-ассоциированного флебита или даже тромбофлебита периферических вен верхних конечностей?

[bmv]

Sockeye:
клизмы ухудшают шансы успешного послеоперационного периода для любых операций

Можно с этого момента хотя бы кратенько, но по-русски? В чем именно ухудшают?

Присоединюсь к вопросу!

[operator]

Я работаю в детском отделении, и когда врач назначает в/в мы сразу ставим ПВК и без назначения. Это удобно всем - и нам, и пациенту. А уже об удалении катетера даёт распоряжение врач...

[Sockeye]

Можно с этого момента хотя бы кратенько, но по-русски? В чем именно ухудшают?

Принудительное очищение кишечника клизмами перед желудочнокишечными операциями в два раза повышает шанс прободения анестомозы. По всем остальным послеоперационным осложнениям и показателям нет никакой разницы делаешь ты больному клизму или нет.

И это подтверждено кучей исследований умных дядек и тетек.
http://education.surgery.ufl.edu/Lectur ... chrane.pdf

Почему кишечные соединения рвутся чаще после клизм я так и не понял с разбегу, а ковыряться в анализе вглубь мне было сильно лениво.