Именно только документация стоматологии ⇐ Стоматология

[Лёвка]

Помогите пожалуйста! Какие журналы должна иметь у себя старшая медсестра стоматологии?
Кроме вот этих:
журнал учета работы парового стерилизатора,
журнал учета воздушного стерилизатора,
журнал учета предстерилизационной очистки,
журнал учета ген.уборок,
журнал учета работы бактерицидных установок,
журнал регистрации аварийных ситуаций при работе с кровью и ее компонентами...

Добавлено модератором
Ссылки на имеющиеся в теме документы:
Документы, наличие которых требуют в СПБ в стоматологии
Журнал "Генеральная уборка"

Если у кого-то есть полезные документы, то, пожалуйста, выкладывайте их прямо в теме. Сообщения типа "отправлю на email" запрещены правилами форума!

[Элис]

я работаю в районной стоматполиклинике, поток пациентов огромный, к хирургам очереди выстраиваются, если все упаковывать, никаких средств у поликлиники не хватит.

[Водяной из болота]

Это личное дело каждого руководителя, как организовать процесс стерилизации в своем ЛПУ. Вон у Любовь Лексевны все запечатано в пакеты и простерилизовано в автоклаве.( ). У нас тоже огромная больница и поток пациентов неиссякаем. Вот для них любимых в нижнем блоке - 400 наборов хирургических упаковано, в верхнем - 600 наборов.(ЦСО у нас нет к сожалению). Ничего справляются девушки, и не раззорились еще.

[Светл@на]

никаких средств у поликлиники не хватит.

Это у стоматологии то не хватит... вы лукавите

[Элис]

мы же не частники

[@лсу]

я тоже недавно работаю ст.медсестрой можно мне тоже прислать весь пакет документов.ПОЖАЛУЙСТА


И еще на счет уп.пакетов. А можна стерилизовать открыто инструменты в автоклаве,и хранить их в бак камерах Или только стерил. их пакетах?

[Водяной из болота]

А можна стерилизовать открыто инструменты в автоклаве,и хранить их в бак камерах Или только стерил. их пакетах?

Простерилизовать в автоклаве без упаковки можно, только лучше использовать весь этот инструмент немедленно.Т.е этот метод применим для экстреных случаев, когда чего -то не хватило и есть запас времени в 20-40 минут( в зависимости от модели автоклава). В противном случае получится нарушение условий использования бактерицидной камеры, т.к. вы должны помещать туда стерильный СУХОЙ инструмент. При автоклавировании этого не получится, т.к. при закрытой камере настольного автоклава вы инструмент полностью не высушите и он останется влажным. Да и весь смысл в методе автоклавирования теряется.

[minch]

Помогите, пожалуйста, найти документ. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях” в каждой стомполиклинике должен быть "набор аппаратов, инструментов, медикаментов, методических материалов и документов для оказания экстренной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни (укладка-аптечка для оказания экстренной помощи при общесоматических осложнениях в условиях стоматологических кабинетов)" не менее 1 а кабинет. Весь инет перерыл, не могу найти документ, описывающий, что входит в данную укладку. Заранее благодарен.

[Блондинка]

Каждая стоматология для себя разрабатывает и утверждает свой набор для неотложки.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ (доклад заведующего подстанцией
ГКССМП Цыганцева)



УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АД артериальное давление
ВДП верхние дыхательные пути
ИВЛ искусственная вентиляция лёгких
СЛР сердечно-лёгочная реанимация
ЧСС частота сердечных сокращений


1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок – остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжёлыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Обычно анафилактический шок – это тяжелейшее проявление аллергической реакции немедленного типа. В основе его лежит реакция «антиген – антитело» и выброс биологически активных веществ из тучных клеток и базофилов крови. Молниеносные формы анафилактического шока обычно протекают со смертельным исходом в течение 5–10 минут. Причина смерти – острая гемодинамическая недостаточность, резкое снижение перфузии тканей и асфиксия.

ДИАГНОСТИКА.

Шок любого генеза характеризуется резким снижением (падением!) артериального давления (АД) – и систолического, и диастолического; учащением частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Анафилактический шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, чувством стеснения за грудиной, тошнотой. Возможно появление отёка мягких тканей, локальных высыпаний на коже (волдыри, эритемы) в виде крапивницы. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким снижением АД. Угнетается сознание, нарушается дыхание.
Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.



НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

1. Прекратить введение аллергена (если это возможно).
2. Незамедлительно вызвать на себя бригаду скорой медицинской помощи. Вызывающий должен чётко и внятно объяснить повод к вызову – «анафилактический шок, проводятся необходимые, (в том числе, реанимационные) мероприятия».
3. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи – коникотомия.
4. Больного уложить на твёрдую поверхность с приподнятыми под углом 15–20˚ нижними конечностями.
5. Ингаляция 100% увлажнённого кислорода (не более 15 минут!).
6. Обеспечить венозный доступ. Лучше к центральной вене, при невозможности – к периферической вене. Лучше поставить катетер, который можно надёжно зафиксировать, при невозможности – ввести иглу.
7. Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).
8. Ввести внутривенно струйно адреналин 1 мг (0,1% – 1 мл), предварительно развести в 20 мл любого раствора. При необходимости – повторять до купирования симптомов шока!
9. При распространении отёка на область гортани ввести адреналин эндотрахеально (в трахею) 2–3 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При асфиксии – коникотомия.
10. Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно струйно (преднизолон 90–120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 125–250 мг), при неэффективности – повторить!
11. Ввести внутривенно струйно 2 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл супрастина (40 мг).
12. Ввести внутривенно медленно раствор эуфиллина 2,4% – 10 мл.
13. Продолжать симптоматическую терапию до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Цель – стабилизация и поддержание АД, купирование симптомов шока. Необходимо помнить, что анафилаксия может иметь двухфазное течение.

2. СЕРДЕЧНО–ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация дословно означает «возвращение души».
Клиническая смерть – это остановка кровообращения, дыхания, прекращение деятельности коры головного мозга. Клиническая смерть – это первый период умирания. Своевременно начатые и правильно проведённые реанимационные мероприятия могут восстановить дыхание, сердечную деятельность, деятельность коры головного мозга.
Второй период умирания характеризуется гибелью клеток коры головного мозга. В этом периоде реанимационные мероприятия могут восстановить сердечную деятельность, но не приводят к восстановлению функции коры головного мозга.
Третий период умирания – это биологическая смерть. В этот период наступают необратимые изменения. Таким образом, реанимационные мероприятия могут быть успешными только в течение первых 5 минут после остановки сердца. Причём на первые две минуты умирания приходится до 80% успешных случаев оживления. К пятой минуте умирания успешное оживление практически невозможно. В условиях пониженной температуры успешная реанимация возможна и после 10–15 минут после остановки сердца.


РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При проведении реанимационных мероприятий пострадавшим в клинической смерти различают основной или первичный реанимационный комплекс и специализированный реанимационный комплекс. Основной (первичный) комплекс СЛР включает в себя мероприятия, которые начинаются немедленно, независимо от условий, лицом, имеющим минимальную подготовку к проведению реанимационных мероприятий. Учитывая, что клетки коры головного мозга в случае клинической смерти гибнут в течение 5 минут, ожидать прибытие специализированной бригады скорой помощи для того, чтобы начать реанимационные мероприятия – нельзя.

ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС

1. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
2. Непрямой (закрытый) массаж сердца.
3. ИВЛ и оксигенотерапия.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС

4. Электрокардиография и дефибрилляция.
5. Обеспечение венозного доступа и введения лекарственных препаратов.
6. Интубация трахеи.


КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для установления факта клинической смерти достаточно трёх признаков (оценка витальных функций организма):
1. Отсутствие сознания.
2. Отсутствие пульса на сонных артериях.
3. Агональный тип дыхания или его отсутствие.
Расширение зрачка свидетельствует о гипоксии головного мозга, является дополнительным признаком и не всегда быстро проявляется.
Возможно изменение цвета кожных покровов: бледность, землистость, цианоз.
Кроме этих признаков, при остановке сердечной деятельности могут быть судороги (как ухудшение мозгового кровотока).
Целесообразно сразу пытаться определить пульс на сонных артериях – поворачиваем голову пациента в сторону, помещаем 3–4 пальца руки в дно ямки, выполненное кивательной мышцей шеи с одной стороны и трахеей с другой стороны на уровне щитовидного хряща.
Причины внезапной смерти: 1) фибрилляция желудочков (до 80% случаев), 2) асистолия, 3) электромеханическая диссоциация.


ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС

I. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ


При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо провести визуальный осмотр полости рта с целью восстановления проходимости ВДП. Затем выполнить тройной приём САФАРА. Тройной приём Сафара предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка:
1. Разгибание головы в шейном отделе позвоночника.
2. Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх.
3. Открытие рта.
В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3–5 резких ударов ладонью в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из полости рта и ротоглотки. Если этот приём неэффективен, то выполняют приём Хаймлиха (Геймлиха) : реаниматор укладывает ладонь на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещает на первую и проводит толчок снизу вверх по средней линии, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из полости рта и ротоглотки. Есть модификации приёма Геймлиха: стоя, лёжа

II. НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения до 20 минут в сердечной мышце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и части лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть «грудным насосом».
Прекардиальный удар. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, в первом периоде умирания, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Без контроля ЭКГ нанесение прекардиального удара считается скорее неоправданным.

Техника проведения непрямого (закрытого) массажа сердца:
1) Реаниматор располагается рядом с пациентом.
2) Одну ладонь реаниматор располагает на нижней трети грудины по средней линии (точка компрессии расположена на три поперечных пальца выше мечевидного отростка), вторую упирает в тыльную поверхность первой руки.
3) Надавливание (компрессию) осуществляют перпендикулярными движениями сверху вниз, руки в локтях прямые, пальцы подняты вверх, применяют силу не только рук, но и работают корпусом.
4) Амплитуда движений грудины взрослого человека 3–5 см. Зависит от пола, возраста, комплекции пациента.
5) Частота компрессий 80–100 в минуту, с соотношением компрессии и декомпрессии 1:1.
6) Если реаниматор один, отношение частоты компрессии к числу вдохов 15:2.
7) Контроль пульса проводят после 4 циклов искусственного дыхания, а спустя 5 минут (от начала мероприятий) – каждые 2-3 минуты.
8) Если реаниматора два – соотношение частоты компрессий к числу вдохов составляет 5:1, частота компрессий – 80 в минуту.
9) После каждых 5 компрессий делают паузу на 1–2 секунды для проведения вдоха.


III. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ И ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

В медицинской литературе описаны методы ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос». С целью соблюдения гигиенических норм при этом необходимо пользоваться салфеткой или носовым платком.
Для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений: устройство «ключ жизни», пероральный воздуховод (S-образная трубка, орофарингаельная трубка), фаринго-трахеальный воздуховод (интубационная трубка), ларингеальная маска.
Каждое вдувание должно продолжаться 1–2 секунды. Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха пациентом.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену. Лучше катетером Брауна.
2. Адреналин 0,1% (эпинефрин 0,1%) по 1 мл каждые 3 минуты проведения СЛР. Препарат выбора при остановке кровообращения.
3. Атропин 0,1% 1 мл однократно. Атропин показан при брадисистолии и асистолии. Вводится не более 3 мл за время проведения реанимации.

НЕ РАССМАТРИВАЛИСЬ ВОПРОСЫ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ, КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ, ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ, ЗАПИСИ ЭКГ.

Эффективность проводимой СЛР определяют по следующим показателям:
1. Появление пульса на сонных артериях.
2. Сужение зрачков.
3. Изменение цвета кожных покровов (порозовение).


Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:
1. Пациент должен лежать на жёстком основании.
2. Нижним конечностям придаётся возвышенное положение.
3. Закрытый массаж сердца надо проводить строго по правилам и с достаточной, но не избыточной (ведущей к переломам ребер) силой.
4. Частота компрессий должна быть 80–100 в минуту.
5. Необходимо как можно раньше начать вводить адреналин, так как это основной препарат, улучшающий кровоток по коронарным и мозговым сосудам.
6. При пользовании 100% кислородом в режиме, обеспечивающим глубокое и медленное наполнение лёгких, объём вводимого воздуха (на один вдох) около 1 литра.
7. Основной метод коррекции ацидоза – гипервентиляция.


Пути введения лекарственных препаратов при СЛР:
1. ВНУТРИВЕННО (лучше в центральную вену), в вены локтевого сгиба (после введения препарата руку пациента приподнять на 1 минуту). Все лекарственные средства во время СЛР вводить быстро.
2. Интратрахеально (в интубационную трубку), либо эндотрахеально (через коническую связку) – увеличив дозы в 2–3 раза и разведя на 5–7 мл. 0,9% раствора NaCl.

Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР. От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти НЕ БОЛЕЕ 2 минут.

Продолжительность проведения реанимационных мероприятий при наличии признаков эффективности временем не ограничено. Прекращение реанимационных мероприятий в этих случаях нецелесообразно.
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

При проведении реанимационных мероприятий возможны следующие опасности и осложнения:
1) При закрытом массаже сердца: перелом грудины и рёбер, повреждение лёгких, напряжённый пневмоторакс.
2) При ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
3) При пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжённый пневмоторакс.
4) Дыхательный и метаболический ацидоз (закисление внутренней среды организма).
5) Гипоксическая кома.

КОНИКОТОМИЯ

Коникотомия (кониотомия) – срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстневидной связки. Коникотомию проводят обычно в положении больного лёжа на спине. Сначала пальпаторно необходимо определить локализацию дуги перстневидного хряща (у мужчин – кадык) и нижнего края щитовидного хряща. Между перстневидным и щитовидным хрящами нащупывается мембрана – коническая связка. Примерно на 1 см ниже можно пропальпировать перешеек щитовидной железы. Над конической связкой делается небольшой (до 1 см) разрез кожи, затем острым концом коникотома прокалывается связка. Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха. Извлекают мандрен и фиксируют трубку.
В случае если нет коникотома, допустимо введение в коническую связку 3–4 игл с большим просветом (иглы типа Дюфо), на глубину 1,5–2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента. В коническую связку можно вводить лекарственные препараты при проведении СЛР.

3. ИНФАРКТ МИОКАРДА

ДИАГНОСТИКА

Для инфаркта миокарда характерна загрудинная боль – жгучая, давящая – (или её эквиваленты – тяжесть, «положили плиту», «горит огнём», «забили кол», и т.д.). Иррадиация боли обычно в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Возможны нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; положительная реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует. Длительность болевого синдрома – более 30 минут. Обычно нет положительного эффекта от приёма нитроглицерина.
Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отёк лёгких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром Mорганьи–Адам–Стокса); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (слабость, неопределённые ощущения в грудной клетке). В анамнезе – факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределёнными или отсутствовать! Через 3–10 ч от начала заболевания – положительный тест с тропонином-Т или -I (в условиях специализированного стационара).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев следует дифференцировать – с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, реже – с тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При подозрении на инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию у пациента, необходимо незамедлительно вызвать на себя бригаду скорой медицинской помощи с поводом к вызову: «ИБС, инфаркт миокарда (либо подозрение на инфаркт), возможны осложнения».
2. Всем пациентам с инфарктом миокарда показаны:
– ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
– β-адреноблокаторы (при их наличии): пропранолол (анаприлин, обзидан) 20–40 мг или метопролол (спесикор, эгилок) 25–50 мг внутрь.
3. При ангинозной боли (в зависимости от её выраженности, возраста и состояния пациента):
– нитроглицерин (препарат выбора!) таблетки, лучше аэрозоль, под язык, 1–2 дозы (противопоказан при низком АД – возможен коллапс!), можно повторить через 15 минут;
– морфин до 10 мг (1% – 1 мл) либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05–0,1 мг или промедол 10–20 мг с 2,5–5 мг дроперидола внутривенно дробно;
– при отсутствии наркотических анальгетиков – внутривенно раствор анальгина 50% 2–4 мл и раствор димедрола 1% 1 мл (можно в одном шприце).
4. Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привычных («рабочих») для больного значениях.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость, мониторинг АД, состояние пациента.
Примечание.
Введение анальгетиков обязательно (при отсутствии непереносимости!). Для оказания неотложной помощи (особенно в первые минуты заболевания) показана катетеризация периферической вены (в крайнем случае – венозный доступ); следует обеспечить готовность к проведению сердечно-лёгочной реанимации.


4. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

ДИАГНОСТИКА

Гипертензивный (гипертонический) криз – это острое и обычно значительное повышение артериального давления по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение кровообращения (появление неврологических или кардиальных симптомов).
Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.
При отечной форме гипертензивного криза отмечаются менее острое начало, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отечность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются резкое повышение систолического и диастолического давления, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная рвота, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРИЗОВ

Необходимо различать следующие клинические ситуации:
– гипертензивный криз: 1) нейровегетативный (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический); 2) отечный (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический).
– острая артериальная гипертензия, угрожающая жизни: острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма гипертензивного криза); гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью или отеком легких; существенное повышение артериального давления у больных с острым инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, внутренним кровотечением, геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием; криз при феохромоцитоме.
Следует выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клофелин (клонидин), блокаторы α- и β-адренорецепторов и др.), при которых в первую очередь показано применение быстродействующих форм соответствующих гипотензивных препаратов.
Важно учитывать, что повышение артериального давления может быть компенсаторным в связи с ухудшением регионального (церебрального или коронарного) кровообращения или нарастающей сердечной недостаточностью. В этих случаях артериальное давление повышено умеренно и преобладают признаки ухудшения регионального кровообращения или нарастающей сердечной недостаточности.
Не следует относить к гипертензивным кризам случаи ухудшения самочувствия при артериальной гипертензии, не вызывающие острого нарушения кровообращения (появления острых неврологических или кардиальных симптомов).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Нейровегетативная форма гипертензивного криза (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический).
1.1. При нетяжелом течении и умеренно выраженной гиперадренергии:
– нифедипин (кордафлекс, коринфар и др.) по 10 мг (размельченная таблетка или капли) внутрь каждые 30–40 мин до эффекта;
– при эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5–10 мг внутрь.
1.2. При нетяжелом течении и выраженной гиперадренергии:
– клонидин (клофелин) 0,15мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.
1.3. При тяжелом течении:
– клонидин (клофелин) 0,1 мг (0,01% – 1 мл) внутривенно развести в 10 мл изотонического раствора, вводим медленно.
1.4. При крайне тяжелом течении:
– нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления.
2. Отечная форма гипертензивного криза (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический).
2.1. При нетяжелом течении:
– нифедипин (п. 1.1) либо каптоприл (капотен) внутрь по 25 мг каждые 30–40 мин до эффекта;
– фуросемид 40–80 мг внутрь однократно.
2.2. При тяжелом течении:
– нитропруссид натрия внутривенно (п. 1.4);
– фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно.
2.3. При сохраняющейся умеренной неврологической симптоматике возможно дополнительное медленное внутривенное введение 240 мг эуфиллина (2,4% – 10 мл).
3. Судорожная форма гипертензивного криза:
– диазепам по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г (25% – 10 мл) внутривенно очень медленно;
– нитропруссид натрия (п. 1.4);
– фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно.
4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
– соответствующий гипотензивный препарат внутривенно или внутрь, при очень тяжелой артериальной гипертензии – нитропруссид натрия (п.1.4).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
– нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4–0,5 мг, под язык и до 10 мг внутривенно дробно или в виде инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, либо нитропруссид натрия (п. 1.4);
– фуросемид 40–80 мг внутривенно медленно;
– оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
– нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4–0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно;
– обязательно обезболивание (ненаркотические анальгетики внутривенно);
– метопролол 25–50 мг внутрь;
– ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).
7. Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
– нитропруссид натрия (п. 1.4), артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного; больного, при усилении неврологической симптоматики – уменьшить скорость введения.
8. Острая артериальная гипертензия при расслаивающей аневризме аорты:
– пропранолол (обзидан, индерал) по 1 мг повторно внутривенно медленно до 6–7 мг или 40 мг сублингвально;
– нитропруссид натрия (п. 1.4) (после или на фоне введения блокаторов β-адренорецепторов).
9. Криз при феохромоцитоме:
– поднять изголовье кровати на 45°;
– фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта) либо нитропруссид натрия (п. 1.4);
– блокаторы β-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов α-адренорецепторов.
Примечание.
При оказании неотложной помощи учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.
При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20–30 мин до привычных («рабочих») значений, использовать внутривенный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать.
При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать до привычных («рабочих») значений в течение 2–3 ч.
Неотложная помощь при компенсаторной артериальной гипертензии в первую очередь должна быть направлена на коррекцию имеющихся нарушений кровообращения, а не на снижение артериального давления.
Нифедипин противопоказан при стенозирующем поражении коронарных либо церебральных артерий, тяжелой сердечной недостаточности, пожилым пациентам с распространенным атеросклерозом.
У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, особенно на фоне гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект первой дозы).





5. ОБМОРОК


Обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания. Список заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространённых, имеющих благоприятный исход, до тяжёлых, угрожающих жизни.

Причины обморока.

Потеря сосудистого тонуса:
1) Ортостатический обморок.
2) Вазовагальный обморок.

Снижение венозного возврата:
1) Повышение внутригрудного давления (например, при кашле, мочеиспускании).
2) Поздние сроки беременности.
Уменьшение ОЦК:
1) Гиповолемия (например, при злоупотреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее).
2) Внутреннее кровотечение (например при расслаивающей аневризме аорты).

Нарушения сердечного ритма:
1) Тахикардия.
2) Брадикардия.
3) Гиперчувствительность каротидного узла.

Снижение насосной функции сердца:
1) Стеноз аорты или легочной артерии.
2) ТЭЛА.
3) Острая левожелудочковая недостаточность (например, при кардиогенном шоке).

Цереброваскулярные нарушения:
1) Транзиторная ишемическая атака.
2) Ишемический или геморрагический инсульт.
3) Ишемия в ВВБ (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии).
4) Субарахноидальное кровоизлияние.

Другие причины:
1) Гипогликемия.
2) Приём медицинских препаратов (нитроглицерин, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, верапамил, и многие другие).
3) Сепсис.
4) Гипервентиляция.
5) Гипертермия.
6) Истерия.

Обмороки неясной этиологии: у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно.
Самый частый патогенез обморока:
1. Острое снижение мозгового или системного кровотока (сужение церебральных сосудов, артериальная гипотензия).
2. Активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение.
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют: на доброкачественные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий риск).

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ОБМОРОКЕ
1) Боль в грудной клетке.
2) Одышка.
3) Пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту.
4) Брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту.
5) Внезапная интенсивная головная боль.
6) Боль в животе.
7) Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении.
8) Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
9) Отягощённый анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии).
10)Возраст более 45 лет.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Общие мероприятия:
1) Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги.
2) Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.
3) Брызнуть холодной водой на лицо.
4) По возможности – оксигенотерапия.
5) Контроль ЧСС, АД.

Медикаментозная терапия:
1) Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 1–2 секунды, нанести на височные области пациента.
2) При значительном снижении АД: внутривенно медленно раствор мезатона 1% 0,5–1,0 мл в 40 мл 0,9% раствора NaCl. Действие начинается сразу после введения и продолжается в течение 10-20 минут. Противопоказан при феохромоцитоме, зактытоугольной глаукоме, тиреотоксикозе.
3) При брадикардии и остановке сердечной деятельности: раствор атропина 0,1% 1 мл внутривенно струйно. При необходимости повторяют через 5 минут до общей дозы 3 мл. При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний к атропину нет.
4) При гипогликемических обмороках: 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно (не более 100 мл 40% глюкозы из-за угрозы отёка головного мозга).
5) При обмороке на фоне судорожного припадка: раствор сибазона 0,5% 2 мл внутривенно (диазепам, седуксен, реланиум), в 10 мл 0,9% раствора NaCl, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости есть риск остановки дыхания).
6) При остановке дыхания или кровообращения проводят СЛР.


6. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА


Гипогликемическая кома, наряду с комой при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) – это два наиболее вероятных события, при котором пациенты обычно очень быстро впадают в кому. Развитие остальных видов ком более длительно по времени и протекает на фоне какого-либо хронического соматического заболевания или отравления (как эндогенного, так и экзогенного).
В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или при терапии сахароснижающими препаратами второго и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гликвидоном (глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан).
Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно является нарушения режима приёма пищи, передозировка сахароснижающих препаратов.
На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощущения (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже – ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приёмом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушённость, судороги, сопор, кома.
На стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда – повышение АД, повышения мышечного тонуса, судороги клонические, тонические. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,75 – 3,3 ммоль/л (норма 3,3 – 5,5 ммоль/л).
Дифференциальная диагностика гипогликемического состояния от ОНМК, а также других видов коматозных состояний основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Незамедлительно вызвать на себя бригаду скорой медицинской помощи с поводом: «Кома неуточнённого генеза, возможно гипогликемическая».
– Внутривенное введение 40 – 50 мл 20 – 40% раствора глюкозы, а при отсутствии эффекта введение можно повторить.
Количество вводимого в вену 40% или 20% раствора глюкозы определяется достижением уровня гликемии, равного 8 – 9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания.
Основные опасности и осложнения:
– тяжёлая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отёк головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху (гибнут клетки головного мозга!);
– у больных с ИБС и ишемической болезнью головного мозга (ИБГМ) гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или острое нарушение коронарного кровотока; пациентам этой категории необходима регистрация ЭКГ и экстренная госпитализация.

А это Вагнер предложил:
Перечень оборудования, инструментария и медикаментов аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях
Оборудование, инструментарий, материалы
1. Аппарат для измерения артериального давления (тонометр).
2. Бинт
3. Вата
4. Воздуховод
5. Жгут
6. Иглы с широким просветом (4 шт. из системы переливания крови) – для прокола конической связки при асфиксии)
7. Зажим кровоостанавливающий
8. Кислород медицинский
9. Лейкопластырь
10. Роторасширитель.
11. Ручной респиратор (мешок Амбу)
12. Система для переливания жидкостей
13. Слюноотсос
14. Трахеостомическая канюля
15. Фонэндоскоп
16. Шприцы 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл
17. Штатив для системы переливания крови
18. Языкодержатель

Лекарственные средства

1. Адреналина гидрохлорид (эпинефрин) раствор 0,1% - 1 мл
2. Анапрелин таблетки 40 мг
3. Артрозилен (кетопрофена лизиновая соль) раствор 160 мг/2 мг или Кеторол
4. Анальгин (метамизол натрия) 50% - 1 мг
5. Атропина сульфат раствор 0,1% - 1 мл
6. Аскорбиновая кислота раствор 5% - 1 мл
7. Баралгин для инъекций 1 раствор 00 мг/мл – 5 мл
8. Валидол 0,06 г
9. Валокордин или корвалол
10. Вентолин (сальбутамол) аэрозоль, ингалятор дозированный 100 мкг/доза, 200 доз бал.

Викасол (менадиона натрия бисульфит) раствор 1% - 1 мл
12. Глюкоза для инъекций раствор 5%, 10%, 40%
13. Дибазол (бендазол) раствор 1% - 2 мл
14. Димедрол (дифенгидрамин) раствор 1% - 1мл
15. Дексазон (дексаметазон) раствор 4 мг – 1 мл
16. Дицинон (этамзилат) раствор 125 мг – 1 мл или 250 мг – 2 мл
17. Желатиноль раствор 8% - 500 мл
18. Инсулин раствор 40 МЕ/мл – 10 мл
19. Кальция хлорид раствор 10% - 10 мл
20. Кетанов (кеторолак) раствор 3% - 1,0 мл
21. Коргликон раствор 0,06% - 1 мл
22. Кофеин-бензонат натрия раствор 10% - 2 мл
23. Кордиамин (никетамид) раствор 25% - 1 мл
24. Магния сульфат раствор 25% - 5 мл
25. Метацин раствор 0,1% - 1 мл
26. Мезатон (фенилэфир) раствор 1% - 1мл
27. Нашатырный спирт (аммиака раствор) раствор 10%
Новокаин раствор 0,5% - 5,0 мл
29. Новоканамид (прокаинамид) раствор 10% - 5 мл или лидокаин раствор 10% - 2 мл
30. Норадреналина гидротартрат (норэпинфрин) раствор 0,2% - 1 мл
31. Но-шпа (дротаверин) – раствор 20 мг/мл – 2 мл или 40 мг – 2 мл
32. Нитроглицерина раствор оральный 1% - 10 мл во флак.
33. Панангин (калия и магния аспаргинат) раствор для инъекций 10 мл
34. Папаверина гидрохлорид раствор 2% - 2 мл
35. Преднизалон 30 мг – 1 мл
36. Пипольфен (прометазин) раствор 50 мг – 2 мл
37. Полиглюкин (декстран) раствор 6% - 400 мл
38. Реланиум (диазепам) раствор 5 мг/мл – 2 мл или 10 мг – 2 мл
39. Реоперин
40. Супрастин (хлоропирамин) раствор 20 мг – 1 мл
41. Тавегил (клемастин) раствор 1 мг/мл – 2 мл или 2 мг – 2 мл
42. Фенигидин (нифедипин) – таблетки 10 мг
43. Фуросемид раствор 1% - 2 мл
44. Эуфиллин (аминофиллин) 2,4% - 10 мл

[Безнадежный пациент]

ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Честно говоря (ИМХО) Дифдиагностики почти не увидел. Именно по этому проблема в сестринских неотложных стандартах : статус-дифдиагностика-диагноз-лечение. Выпадают пару звеньев.

[ВВС]

Честно говоря (ИМХО) не могу понять значение термина "сестринский неотложный диагноз"