Анафилактический шок. ⇐ Медицинские училища, колледжи

[Romashka]

bmv, насколько я понимаю, перечень неотложных состояний не сильно зависит от профиля отделения. И если медсестра работает в этом отделении больше трех месяцев (среднее время, чтобы въехать во все нюансы и ознакомиться со спецификой), то все типичные ситуации и алгоритм действий при них она знает.

[bmv]

Romashka,

bmv, насколько я понимаю, перечень неотложных состояний не сильно зависит от профиля отделения.

Мы немножко отклонились от темы.
Но, зависит сильно.
В некоторых местах неотложные состояния ограничены:
- инфарктом
-гипертоническим кризом
-острой почечной недостаточностью.

И, в таких отделениях, доктор заранее прописывает, что считать для данного конкретного больного резким ухудшением состояния, и что делать.

[Hoppeless...]

Безнадежный пациент, к слову, там где моя мама работала, врача не было вообще (вакантно место). А помощь оказывать надо.

[Romashka]

Мы немножко отклонились от темы.
Но, зависит сильно.
В некоторых местах неотложные состояния ограничены:
- инфарктом
-гипертоническим кризом
-острой почечной недостаточностью.

И что? Медсестра без врача растеряется? А чему ее тогда 4 года в колледже учили? Верхний наружный квадрант находить и системы для в/в собирать? У меня не так давно было все вышеперечисленное, да еще и с развивающимся отеком легких, а ответственный прободную оперировал.

И, в таких отделениях, доктор заранее прописывает, что считать для данного конкретного больного резким ухудшением состояния, и что делать.

На 53 пациента все заранее все равно не пропишешь. Тем более, случится может все что угодно: гипо- и гипергликемическая кома, печеночная колика, несостоятельность швов, температура 39,9, внезапная травма (шел в туалет, упал)....
При этом пациент может ни на что и не жаловаться.
Скажем, недавно я подклеивала вечером анализы и обратила внимание, что у одной поступившей утром пациентки пациентки сахар хорошо так за 20. А она спокойно спала себе в палате в полузабытьи (в анамнезе в и/б ни слова об этом не было), попахивая ацетоном. К моменту освобождения ответственного уже была взята кровь глюкометром, заказан по цито анализ мочи на сахар и ацетон (совместно с лаборанткой проинтерпретированы результаты), на следующее утро заказан гликированный гемоглобин, подкожно вколот актропид, обеспечен в/в доступ с физраствором. Так что пришедшему врачу осталось только, ознакомившись с гликемией в динамике, рассчитать, сколько еще актропида добавлять в систему и отписать все в истории.
Или: вечером жене поступившего пациента говорю, что на утро надо сдать анализ мочи, а она мне сообщает, что мочи-то уже два дня как нет. Ответственный опять же на операции. У пациента последствия ОНМК: не говорит практически. Фалей, выцеженные несколько мл по цито в лабораторию вместе с ОАК, в/в доступ, форсированный диурез, затем доклад врачу по итогам проведенных мероприятий.
При развивающемсся отеке легких даже время на звонки можно не тратить: эуфиллин с лазиксом в систему и явочным порядком в реанимацию.
Реально у меня только одна ситуация была, вызвавшая у меня серьезные затруднения: очухавшийся переведенный из АРО египтянин в совершенстве владел арабским и турецким и немного французским

[bmv]

А чему ее тогда 4 года в колледже учили?

Не 4 года в колледже, а 2 года в училище после 10 класса.

да еще и с развивающимся отеком легких

При развивающемся отеке легких - придать правильное положение больному, со спущенными руками и ногами с койки, дать дышать кислородом через спирт.

А вы, что еще сами лекарства назначаете?

Romashka, вы не правы. Вы еще не работали в узкопрофильных учреждениях с хронически больными, неизлечимо больными, с узкой патологией, с одними и теме же больными, которые лежат у вас раз-два в год с одним и тем же. Прогноз и диагноз давно установлены. У них буквально все прогнозировано.

Извините, я все забываю, как можно идти в туалет и упасть.... Там где я работала туалет в палате - норма. Да и душ тоже(правда в мое время он был чаще не исправен, но туалет исправен всегда). Я привыкла только к таким условиям. А в половине крутых мест, где это норма даже в туалете есть кнопка вызова медсестры, не считая кнопок вызова над кроватью. Про ковры в палатах и коридорах, молчу...........

что у одной поступившей утром пациентки пациентки сахар хорошо так за 20. А она спокойно спала себе в палате в полузабытьи (в анамнезе в и/б ни слова об этом не было), попахивая ацетоном. К моменту освобождения ответственного уже была взята кровь глюкометром, заказан по цито анализ мочи на сахар и ацетон (совместно с лаборанткой проинтерпретированы результаты), на следующее утро заказан гликированный гемоглобин, подкожно вколот актропид, обеспечен в/в доступ с физраствором. Так что пришедшему врачу осталось только, ознакомившись с гликемией в динамике, рассчитать, сколько еще актропида добавлять в систему и отписать все в истории.

Нормальные, банальные действия стандартной медсестры в нормальном учреждение, с нормально-налаженной работой.

Но, это в принципе - работа в стиле "советских 70-80 годов", работа медсестры за врача.
Но, сейчас, во многих заведениях вы это сделать не сможете, так как все анализы доставляются только в ординаторскую: - либо раскладываются врачам по столам, либо дежурный врач их просматривает и вклеивает в и.б. Во многих заведениях обязателен вечерний врачебный обход, и он и анализы смотрит, и состояние больного проверяет визуавально- заходит в палату, всех пересчитывает, спрашивает есть ли жалобы, и кого-либо без сознания он бы заметил. А, если не заметит - пойдет по УК, так как он делает запись в карте больного - что вечером было все нормально.
Далее, в половине мест лаборатории дозваниваются в отделения при таких сильных отклонениях, так как они, по закону, дублируют анализы в журнале выдачи анализов.

Но, еще раз повторяю, это работа отделения в стиле 70-80 годов прошлого века.
Нормой, когда целый день человек с таким сахаром в крови в больнице, я лично, никогда не посчитаю. Также как и самостоятельное назначение вами, медсестрой препарата. Тут уж как повезет, если пациент выжил - все нормально, помер - медсестра сделала назначение без моего ведома, не обладая необходимой компетенцией.

Или: вечером жене поступившего пациента говорю, что на утро надо сдать анализ мочи, а она мне сообщает, что мочи-то уже два дня как нет. Ответственный опять же на операции.

Но, в принципе, узнавать есть ли у пациента стул и моча, это норма для медсестры. Сестринский осмотр больного при приеме дежурства еще никто не отменял. Медсестра принимает дежурство у постели больного. Сдающая смену медсестра должна у постели больного рассказать, какие у кого проблемы были на текущем дежурстве, что назначено, выявить новые жалобы. Медсестра должна о вновь выявленных жалобах сообщить врачу.
Извините, если обижу, но......
с позиции закона, эта ситуация зовется "халатным отношением" к работе со стороны лечащего врача и медсестры, буквально, так как врач делает ежедневно запись в истории болезни - ведет дневник - стул и отправления в норме (и т.д.)....
Но, ваша ситуация банальна в нашей работе, при таком кол-ве нагрузки на медсестру.

Фалей, выцеженные несколько мл по цито в лабораторию вместе с ОАК, в/в доступ, форсированный диурез, затем доклад врачу по итогам проведенных мероприятий.

Форсированный диурез, что тоже сами назначаете? Это полная работа врача реанимационного отделения, но не медсестры.

При развивающемсся отеке легких даже время на звонки можно не тратить: эуфиллин с лазиксом в систему и явочным порядком в реанимацию.

Вы это тоже берете на себя?

Да, не желала бы я лежать в такой больнице, где медсестра делает работу врача-реаниматолога, не обладая необходимыми знаниями. Но, на эуфиллин и лазикс тоже может быть аллергия, у половины знакомых или быть к ним противопоказания.

Но, это ненормальная ситуация, и вляпаться, кому-нибудь, будет не хило...... А когда-нибудь это произойдет.
В таких больницах хорошо учиться, но не работать. Быть добровольно козлом отпущения за врача.... Это на любителя.
Не привыкайте особо к самостоятельности, все может меняться. Как появиться новый доктор, которому это не понравиться. Многие после такой самостоятельности потом не могут работать в нормально-организованных отделениях.

Не, знаю, но я всегда работала в отделениях, где до вызова реанимации и врача надо всего 5-30 секунд, и прибывали они максимум до 2 минут со всем необходимым. У нас, если медсестра видит такие анализы сахара - она сразу больного на кровати в зубы, историю под матрас и в о.р. прямиком, это отлажено. На сутки-двое, чтобы не было осложнений.

[ВВС]

Ремаркой в сторону - эуфиллин противопоказан при отеке легких. Лазикс показан не всегда. Подкожное введение короткого инсулина - не оптимальная тактика при гипергликемической коме (?) (не знаю, как трактовать "забытье")

[Sockeye]

Такая игра в медицину слишком дорого обходится в результате. Это непрофессионально в первую очередь.

[Romashka]

Существует официальное распространенное мнение о том, что медсестра не может ничего сделать пока врач (лечащий или дежурный) не назначит и не запишет назначение в историю. но в ряде больниц существует также неофициальное мнение о том, что зачем нужна медсестра вообще, если она по каждому апчхи дежурного врача дергает.

Не 4 года в колледже, а 2 года в училище после 10 класса.

Но современных-то сестер уже 4 года учат.

дать дышать кислородом через спирт.

Для этого надо как минимум доставить в реанимацию, так как у нас в отделении, например, мало того, что кислорода нет (и спирта весьма ограниченное количество для инъекций), так еще и далеко не все кровати функциональные.

А вы, что еще сами лекарства назначаете?

Согласно традициям, принятым в нашем ЛПУ. Скажем, если я позвоню врачу и скажу, что у пациента температура 40,7 (реальный случай из недавних), то врач первым делом поинтересуется: "Это через какое время после введения литички?". Потому что по умолчанию подразумевается, что просто так медсестра врачу докладывать не будет, а сначала сделает литичку, а потом уже, если не помогло, может и позвонить. При этом никакая запись в истории не делается.

с хронически больными,

полно. Сейчас, например, бабушка лежит: махровейший астматик.

неизлечимо больными,

Рак у нас если не через одного, то все равно довольно-таки частое явление.

с одними и теме же больными, которые лежат у вас раз-два в год с одним и тем же

А то и три-четыре прокапаться ложатся облитеранты.

Извините, я все забываю, как можно идти в туалет и упасть....

Да легко. Недавно пациент под 120 кг живого веса решил ночью сходить в туалет (при этом и Фалей и судно ввиду его нетранспортабельности у него были, но курить-то хочется). Половину дороги приставными шажками, держась за стеночку одолел, потом споткнулся и упал, разодрав себе локоть и коленку. Встать не смог. Что сначала: заснул или обкакался - не установлено. Но нашла я его в луже испражнений и крови, храпящим на все отделение, свернувшись калачиком в коридоре.

Но, это в принципе - работа в стиле "советских 70-80 годов", работа медсестры за врача.

У подавляющего большинства дежурных врачей есть негласный принцип: если пациент и нуждается во вмешательстве, но без оного дотянет до утра, то пусть приходит его лечащий врач и разбирается с ним. Прободную язву и проникающее ножевое, понятно, возьмут в операционную сразу, а поступившего с фурункулом, нагноением гематомы, постъинъекционным абцессом или восходящим тромбофлебитом могут оставить и до утра, написав, что "показаний для экстренного оперативного вмешательства нет". + есть так называемые "списанные" больные: с онкологией, сугубо пожилого возраста, одинокие ампутанты и пр, с которыми тоже возиться особо никто не хочет. Ну, подумаешь, если у бабушки кишечная колика при том, что ей лет уже под 90. Что врач медсестре по телефону скажет? В лучшем случае: "А зачем мне спускаться-то? Ну.... уколите ей спазмалгин и фенозепам и пусть спать идет".

так как все анализы доставляются

В ячейку отделения в приемнике, откуда забирает сестра отделения и расклеивает к утру по историям.

Во многих заведениях обязателен вечерний врачебный обход,

Врач может прийти, если ему позвонить с конкретной проблематикой. Чаще это бывает, если поступает экстренный больной, которого надо описывать и принимать решение об операции. Если что-то случается с теми, кто уже лежит, то, в лучшем случае, назначение по телефону, в худшем: "У Вас первый раз такое? Вы не знаете, что в таких случаях делать надо?" Я-то зачем нужен?".

половине мест лаборатории дозваниваются в отделения

У нас на посту даже телефонов нет. Лежит график дежурных враче и список их сотовых телефонов. Причем в рассчетном листочке отнюдь нет графы "компенсация затрат на сотовую связь". Если у сестры сотовый, скажем, разрядился и очень нужен ответственный, то она поднимается в оперблок, одевается, заходит в операционную и со стороны анестезистки вопрошает (если искомого нет у себя в кабинете).

Медсестра принимает дежурство у постели больного.

Не-а... У нас просто утренний обход, на котором только принимающая дежурство медсестра (сдавшая уже ушла), врачи и старшая.

Сдающая смену медсестра должна у постели больного рассказать, какие у кого проблемы были на текущем дежурстве, что назначено

Это докладывается дежурному врачу, а дежурный уже на планетке (до обхода) докладывает врачам отделений.

Форсированный диурез, что тоже сами назначаете?

Если я проинформирую дежурного об отсутствии мочи, то мне будет задан вопрос о том, почему до сих пор не стоит катетер и капельница с лазиксом.

Вы это тоже берете на себя?

А что м не, ждать, пока наступит время вызова труповозки?

Но, на эуфиллин и лазикс тоже может быть аллергия, у половины знакомых или быть к ним противопоказания.

Врач все равно скажет то же самое по телефону, даже не спустившись и не взглянув ни на пауиента, ни на его историю.

Как появиться новый доктор, которому это не понравиться.

Да скорей бы уж.... Знаете, как хочется просто снимать назначения из и/б и выполнять их...

где до вызова реанимации

Напрямую у нас реанимация не вызывается. Сестра докладывает ответственному, а последний решает, нуждается пациент в переводе или нет и согласовывает его. я, правда, предпочитаю явочным порядком доставлять в реанимацию.

Ремаркой в сторону - эуфиллин противопоказан при отеке легких. Лазикс показан не всегда.

В каждом ЛПУ есть "традиции, складывающиеся веками", против которых не попрешь.

Подкожное введение короткого инсулина - не оптимальная тактика при гипергликемической коме

А Вы бы что сделали, если перед вами пациентка с сахаром 25, а ответственный на 4-х-часовой операции?

[anestezistca]

Получается, что м/с может сама навводить медикаментов, если больному станет лучше, то дежурного врач даже и не позвать? В истории тоже ничего не будет записано?

Добавлено спустя 2 минуты 31 секунду:

Скажем, недавно я подклеивала вечером анализы и обратила внимание, что у одной поступившей утром пациентки пациентки сахар хорошо так за 20. А она спокойно спала себе в палате в полузабытьи

Еще не известно, сколько больная находилась в полузабытьи.... это можно расценить как недосмотр мед. персонала.

Добавлено спустя 4 минуты 14 секунд:
Кроме ответственного хирурга, есть еще "безответственные".....
У нас в былые времена, поступала больная с астматическим статусом, а реаниматолог был на операции (дежурил 1 на реанимацию и на анестезиологию), так пока реаниматолог не освободился мы терапевта задействовали, которая больного сопровождала....

[Сергей Л.]

Romashka, ИМХО, бежать надо из такой больницы. Случись чего - могут и посадить.