Как работают американские медицинские сестры ⇐ Заграничный опыт

[Ellie]

Каждый раз когда есть какие-либо передвижения пациента -в наше отделение, из нашего отделения (даже если в морг), мы обязательно берем маски из носа на MRSA. A также берем повторные мазки если пациент пролежал у нас 30 дней. Даже если доктор забыл сделать такое назначение, медсестра сама введет это в компьютер, т к это утверждено протоколом нашего госпиталя.
По-поводу C.dif (Клостридиум диффисил).Если малейшие подозрения-сразу образец кала в лабораторию. Обычно это пациенты побывавшие на антибиотиках широкого спектра, на квинолонах, например, или с компромизированным иммуным статусом. Если кому интересно,у такого пациента обычно частая диаррея, консистенции кала -жидкий с крупинками и сладковатый запах, который я выдерживаю только в маске.
Как только лаборатория обнаруживает подобный патогенный организм, сразу звонок нам. И дальше по протоколу, сразы вешаем на дверь табличку, например, контактная изоляция. То есть даже если к такому пациенту пришли посетители, они видят что им надо быть в перчатках ,в одноразовых балахонах и конечно же помыть руки выходя из палаты.
Пациенты с подозрением на туберкулез бывают но редко, у нас в основном операционные пациенты. У нас все палаты оборудованы еще и негативной вентиляцией на такой случай, то есть приток воздуха общий, а отток изолированный. На двери табличка воздушная изоляция, маски N95 всех размеров и вариаций, балахоны, перчатки. Выход пациента из палаты только в хирургической маске.

[Сергей Л.]

Уважаемые Ellie и Василика! Огромное спасибо за массу интересной информации!

И тем не менее... Встречаются ли в США пациенты с иными общественно опасными инфекционными заболеваниями (например, SARS), и если да - как вообще организуется медпомощь при таких заболеваниях? Есть ли специальные клиники, наподобие инфекционных стационаров у нас?

[Василика]

Ой-ой! Сергею Л. Не отвечу, так как информации у меня нет, простите.
Забыла сказать, что при моем интересе по поводу подачи пациентов в операционную, супервайзер рассказала, что, помимо гигиенического душа и бритья они готовят пациенту ванную с раствором хлоргексидина (ни процент, ни экспозиция озвучены не были) перед операцией.
По их данным, это позволило снизить ВБИ более чем на 60 процентов. Думаю, что проводились по этому поводу исследования, о которых умалчивают. Статистику не представят.
Учитывая их опыт, можно попробовать (экспериментально) провести свои исследования. Ведь у нас со статистикой ВБИ практически все "ОК"!!!
Ни для кого не секрет, что большое количество данных ВБИ умалчивается для обнародования и достоверного результата невозможно увидеть. Что мешает вести достоверную статистику? Знает даже неискушенный в медицине медработник - проверяющие!!! По подаче на любое учреждение экстренного извещения у нашего с вами порога они будут стоять.
Что влечет любая проверка за собой? Массу вопросов (порой нелепых), влезание в отделения, где доступ ограничен (оперблок, реанимации), интерпретирование действующих нормативно - правовых актов в "свою" сторону, а их у нас не мало, даже, учитывая, вроде бы очень новый СП 2360-10. Проверяющие сами не скрывают тот факт, что если есть предписание, то они должны что - то найти. А это "найти" оборачивается в некоторые суммы штрафов. Круговая порука, да и только! Вам не кажется?

[Ellie]

По особо опасным инфекциям мне особо добавить нечего, у меня таких пациентов к счастью не было. Госпиталей, аналогов инфекционным больницам России, я здесь не встречала. Я думаю что таких пациентов помещают в специально оборудованые палаты в госпиталях.
По поводу предоперационной подготовки пациентов. Мы обтираем таким пациентов, используя теплые салфетки с хлоргехидином. Вообще, хлоргехидин используем довольно часто, например для обработки кожи перед постановкой IV.
Я писала работу недавно, PICO вопрос над которым я работала был такой, "У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, снижает ли обработка полости рта хлоргехидином риск возникновения ventilator associated pneumonia? По этому вопросу очень много результатов исследований в peer reviewed journals. В итоге, я пришла к выводу что не просто гигиена полости рта, а именно гигиена полости рта с хлоргехидимом действительно снижает риск возникновения ventilator associated pneumonia у таких пациентов.

[anestezistca]

гигиена полости рта с хлоргехидимом

какой % хлоргексидина используется, стерильный или нет?

[Ellie]

В проводимых исследованиях использовались 0.12-2% хлоргехидин. Наибольшее снижение ventilator associated pneumonia наблюдалось при использовании 2% хлоргехидина. Использовался стерильный в индивидуальных упаковках.

[Безнадежный пациент]

Я слышал, просто слышал, что есть исследования по поводу нейротоксичности хлоргексидина. На истину не претендую.

[Ellie]

Кому интересно "копать вглубь", т. е. понимать отчего и почему , я очень рекомендую онлайн лекции (бесплатные)по патофизиологии доктора Минарсик (Minarcik). После его лекций в мозгах воцаряется порядок надолго. Я их смотрю с YOUTUBE. Естественно, лекции продолжаются лабораторными, где своими глазами можно всевозможные патологии увидеть. Качество снимков просто выше всех похвал. Очень жалко что не он предодавал мне пато. Вот, например, его начальная лекция по легким (начинается со второй половины).

[Ellie]

Мне понравилось логическое обоснование, простенькое и "без воды". Может кому пригодится.
Case: A 29-year-old man is found unconscious by his roommate. He has a history of manic-depression and substance abuse. His roommate states that he recently broke up with his girlfriend and was laid off from his job. When the paramedics
arrive, the patient is nonresponsive and nearly apneic. His pulse is palpable and regular at a rate of approximately 80 beats per minutes. His pupils are pinpoint but equal.
Question

In addition to immediate cardiopulmonary resuscitation, treatment with what drug therapy is most likely to be lifesaving?

Answer Choices
Atropine
Epinephrine
Flumazenil
Naloxone Phenobarbital


Explanation
The patient's apnea and pinpoint pupils are consistent with an acute opioid overdose; therefore, treatment with naloxone is indicated. Naloxone is an opioid receptor antagonist with a high affinity for opioid receptors. Naloxone displaces receptor-bound opioids, which leads to a reversal of opioid-induced respiratory depression and coma. Opioid receptors of various subtypes are present throughout the central and peripheral nervous systems. In addition to their analgesic properties, opioids cause respiratory depression via receptors in the medullary respiratory center. Pupillary constriction occurs as a result of opioid receptor activation in the Edinger-Westphal nucleus of the oculomotor nerve. Other side effects of opioids are constipation caused by gastrointestinal smooth muscle relaxation and nausea caused by receptor stimulation in the chemoreceptor trigger center of the 4th ventricle.

Atropine is a muscarinic antagonist. It is used to treat overdoses due to organophosphate-type insecticides that inhibit the acetylcholinesterase enzyme, leading to acute increases in acetylcholine levels. Symptoms of muscarinic activation include salivation, lacrimation, miosis, and bradycardia. Muscarinic activation can also impair diaphragmatic motor function, leading to respiratory distress and ultimately seizure activity. The clinical scenario presented is not consistent with organophosphate exposure, and the heart rate of 80 beats per minute makes the diagnosis unlikely. Therefore, there is no immediate role for atropine administration.

Epinephrine is a direct-acting adrenergic agonist that acts on both alpha and beta-receptors. The principal effect of epinephrine is increased cardiac inotropy and chronotropy, leading to increased cardiac output. Combined vasoconstrictive and vasodilator effects usually lead to a rise in systolic and no change or slight lowering of diastolic blood pressures. Epinephrine is also a powerful bronchodilator due to activation of respiratory beta-2 receptors. Epinephrine is indicated in cases of cardiac arrest as well as anaphylactic shock - neither of which is present in this case.

Flumazenil is a competitive antagonist of the gamma-aminobutyric acid (GABA) receptor and is used in cases of benzodiazepine overdose. Benzodiazepines are used to treat anxiety and have sedative effects that may lead to coma at high doses. Although benzodiazepine overdose is possible in this scenario, it does not explain the pupillary constriction.

Phenobarbital is a barbiturate with sedative-hypnotic and anticonvulsant properties that - like the benzodiazepines - acts by GABA receptor stimulation. Phenobarbital is used to treat status epilecticus. It is also used to minimize brain oxygen consumption under circumstances of compromised regional cerebral perfusion. Based on this case presentation, there is no indication for phenobarbital.

Reference:
1.Harvey RA, Champe PC, Howland RD, Mycek MJ, eds. Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. 3rd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 43-54, 65-80, 103-114, 157-168.

[Сергей Л.]

Мне понравилось логическое обоснование, простенькое и "без воды". Может кому пригодится.

Красиво. Вот только в таких ситуациях решение приходится принимать моментально, и тут уже не до столь подробных размышлений.